Anamnesebogen Home » Service » Anamnesebogen Details zur Person Vorname* Nachname* Geburtsdatum Beruf weiter Kontaktdaten Telefon Mobiltelefon E-Mail* zurück weiter Terminerinnerung Unser Service für Sie: Wünschen Sie an regelmäßige Termine per E-Mail, Brief oder SMS erinnert werden? janein zurück weiter Ärzte Bisheriger Hausarzt Besuchte Fachärzte zurück weiter Gesundheitszustand Haben Sie Allergien? janein Ist bei Ihnen ein Pflegegrad anerkannt? janein Ist bei Ihnen eine Schwerbehinderung (GdB) anerkannt? janein Hat sich Ihr Gewicht in den letzten Monaten verändert? janein Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein. Falls Ja, welche? janein Rauchen Sie? janein Befanden Sie sich in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung? janein Waren Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund Chronischer Erkrankungen in hausärztlicher Betreuung? janein zurück weiter Erkrankungen Leiden oder litten Sie an einer oder mehrerer der folgenden Erkrankungen? Kreislauf / Gefäßerkrankungen (z.B. Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, hoher oder niedriger Blutdruck, Krampfadern, Embolie, Thrombose) janein Herzerkrankungen (z.B. Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Atemnot beim Treppensteigen) janein Lungen / Atemwegserkrankungen (z.B. Asthma, chronische Bronchitis, Schlafapnoe, Tuberkulose) janein Leber / Gallenerkrankungen (z.B. Hepatitis, Gallensteine) janein Erkrankungen des Verdauungstrakts z.B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) janein Nieren- oder Harnwegserkrankungen (z.B. Nierenentzündung, Dialysebehandlung, häufige Harnwegsinfekte) janein Stoffwechselerkrankungen (z.B. Zuckerkrankheit, Gicht, Fettstoffwechselstörungen) janein Schilddrüsenerkrankungen (z.B. Über- oder Unterfunktion) janein Augenerkrankungen (z.B. grüner/grauer Star, Brillenträger) janein Nerven- oder Gemütsleiden (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Lähmungen, Schlaganfall, Depression, chronische Schmerzen) janein Erkrankungen des Skelettsystems (z.B. Bandscheibenvorfall, Gelenkerkrankungen, Rheuma, Wirbelsäulenschäden) janein Hauterkrankungen (z.B. Schuppenflechte, Neurodermitis) janein Sonstige Erkrankungen (z.B. des Immunsystems, Krebserkrankungen, des blutbildenden Systems) janein zurück weiter Absenden Ich erkläre mich mit der Erhebung, Verarbeitung und Speicherung meiner hier gemachten Angaben gemäß Ihrer Datenschutzerklärung einverstanden. Meine Einwilligung kann ich jederzeit durch formlose Mitteilung an Sie widerrufen. Bitte lasse dieses Feld leer. zurück *Pflichtfeld Zurück